[majousseh]

Point Pandémie A/H1N1 porcin du 25 mai 2009. (adapted from SRLF or the frensh society of critical care-this update is mainly adressed to readers who are familiar with medical terms)

L’OMS a lancé une alerte « pandémie grippale » le 25 avril. La SRLF vous a transmis des informations les 30 avril et 11 mai.
A ce jour, environ 10.000 cas « confirmés » (PCR spécifique) ont été notifiés à l’OMS.
Après une phase ressentie de « stabilisation rassurante », l’inquiétude s’est accentuée avec la notification par la Japon, depuis le week-end dernier, d’environ 200 cas autochtones et sans liens avec des cas importés. Pour le moment, il semble que ce soient des collectivités scolaires qui soient concernées, et l’OMS a maintenu son alerte à un niveau 5 (ou 5A pour la France). Si, à partir du milieu scolaire, l’épidémie diffusait dans la population (comme à New York), l’OMS pourrait passer à un niveau d’alerte maximum (phase 6 de la pandémie).
Tant l’OMS que les CDC (et maintenant le Japon) s’attendent à une extension de l’épidémie. Par contre les autorités mexicaines suggèrent un « reflux » de la vague épidémique (32).

Les experts sont préoccupés par la co-circulation du virus pandémique et des virus saisonniers A (dont le H1N1 humain devenu Tamiflu-R), ainsi que du H5N1 restant endémique chez les volailles de certains pays. Un nouveau réassortant, plus virulent et/ou résistant aux INA (notamment au Tamiflu) pourrait ainsi émerger.

C’est sans doute la première fois qu’une pandémie de cette ampleur et de cette nature est observée « à la loupe », en temps réel et bénéficie de « l’effet Internet ». Les autorités sanitaires testent ainsi en grandeur réelle les stratégies de maîtrise de la propagation locale, régionale, continentale et planétaire qui ont été planifiées ces dernières années. Le fort potentiel de transmission inter humaine du A/H1N1 est bien différent du H5N1 et peut-être du Coronavirus du SRAS. En effet, les experts estiment qu’un pathogène très virulent (comme pour le SRAS), en tuant beaucoup et rapidement, compromet sa capacité épidémique.

Au regard des fortes incertitudes persistantes sur le futur de la circulation du virus pandémique et de son impact sanitaire, il paraît utile d’actualiser et de préciser certaines connaissances.


1) il convient de savoir interpréter les données de surveillance. En particulier, si les « cas confirmés » (RT-PCR), colligés par l’OMS, donnent une estimation fiable pour les pays où sont essentiellement recensés des cas importés et quelques cas « secondaires contacts » (par ex. en Europe, où ces cas secondaires ne représentent que 35% des cas), en revanche, dans les pays où le virus circule dans la communauté, ces cas « confirmés » ne représentent plus que la face émergée de l’iceberg (comme au Mexique ou aux USA, où des experts estiment que le nombre réel de cas pourrait être, au moins, 20 à 25 fois supérieur à celui des cas confirmés, qui dépend de la fréquence de réalisation des tests de diagnostic).

2) le virus pandémique A/H1N1 semble effectivement avoir une contagiosité plus forte que la grippe saisonnière et affecter de 22 à 33% de la population (contre 5 à 15% pour les virus humains saisonniers). Des études commencent à être publiées (38, 39) estimant le taux de reproduction Ro entre 1,-1,6 et 2,2-3,1 et l’intervalle de « génération » entre 1,9 et 2,-4,6 jours. Cette forte susceptibilité de la population (40) résulte de la « cassure antigénique » du A/H1N1. Les experts ont indiqué que les vaccins saisonniers de ces dernières années ne conféraient pas de protection croisée. Seuls, peut-être, les plus âgés pourraient avoir conservé un certain degré de protection liée à d’anciennes rencontres avec des virus grippaux qui avaient certaines analogies antigéniques,

3) en terme de gravité, si les données sont globalement « rassurantes » (létalité de l’ordre de 1% des cas confirmés, et donc surestimée) et sans doute légèrement supérieure à la forme saisonnière (1%o des infections et 0,3% des formes symptomatiques), les cas mexicains sont mas compris (2% de létalité des cas confirmés) (41). Les virologues n’ont pas retrouvé dans le A/H1N1 certaines séquences de l’hémagglutinine aux quelles a été imputée la particulière pathogénicité du H1N1 de la grippe « espagnole »,

4) l’âge des malades (5 à 24 ans) est très différent de la grippe saisonnière. Le rôle disséminateur des enfants d’âge scolaire est bien connu (vaccination saisonnière préconisée aux USA,42) et est confirmé pour le A/H1N1. C’est la raison pour laquelle certains pays (Mexique, USA, Japon ..) ont fermé des écoles ou préconisé l’éviction scolaire ; mesure qui avec d’autres, dites de « distanciation sociale », sont parmi les plus efficaces dans la maîtrise d’une épidémie,

5) nous commençons juste à disposer de données cliniques. La présence de signes digestifs, dans environ 25% des cas, est inhabituelle (une excrétion virale digestive n’est cependant pas documentée). Les femmes enceintes semblent particulièrement à risque.
Pour ce qui concerne plus particulièrement la réanimation, nous avons encore peu de données (les formes graves semblant relativement rares, avec par ex et au 15 mai, environ 200 hospitalisations liés à la sévérité aux USA). Dans 2 publications (43, 44), portant sur 952 malades aux USA, le taux d’hospitalisation a été de 7% (motifs d’admission liés à la symptomatologie et donc différents de la stratégie française, qui hospitalise afin de confirmer le diagnostic et d’isoler les patients). On ne dispose de données plus précises que pour 52 malades dont le taux de transfert en réanimation a été de 30% et de mise sous VA de 15%. Les aspects méritant d’être révisés sont :
- précautions respiratoires (gouttelettes et aériennes) et de type contact, en cohérence avec les recommandations nationales et les protocoles des CLINs (16, 17, 18, 19, 20 21, 31, 45, 46),
- compréhension des indications des antiviraux, individuelles et collectives, curatives et préventives (26, 47, 48, 49, 50 et 51),
- démarche diagnostique (26, 30, 52 et 53),
- complications de la grippe , dont la fréquence des surinfections bactériennes (54), même si celle-ci ne semble pas particulière d’après les premières données disponibles sur le A/H1N1 (aux USA, on aurait particulièrement pu craindre des surinfections avec le SARM communautaire qui circule largement, mais ceci n’a pas encore été rapporté),

6) nous ne disposons que de très peu de données sur la transmission nosocomiale du A/H1N1 (55). Outre les 2 cas allemands (dont un soignant), les CDC ont mentionné une vingtaine de cas chez des personnels mais aucun détail n’a été fourni. Il convient de rappeler que de façon générale, et mis à part les établissements médico-sociaux, il y a très peu de publications sur la grippe nosocomiale, tout particulièrement en réanimation (56), même si ces unités sont, a priori, à risque, ainsi que certains autres secteurs de soins, comme les urgences (57),

7) dans la précédente information (11 mai), nous avions évoqué les questions éthiques soulevées par une pandémie. La question cruciale, d’ores et déjà posée et débattue en ce moment même par l’assemblée générale de l’OMS à Genève, est l’équité et la justice « distributive » dans l’accès aux ressources rares, en particulier les antiviraux et le vaccin. Engagé il y a 5 ans, pour le H5N1, ce débat reste ouvert …
Il est indiqué que 150 à 250 millions de traitements de Tamiflu seraient stockées dans le monde (dont plus de 30 en France et 55 aux USA). Les fabricants (Roche et GSK pour le Relenza) auraient estimé être en mesure de produire 400 millions de doses / an. La possibilité de fabriquer des génériques pour des industriels des pays émergents (par ex l’Inde) reste en suspens ….
De même , la dizaine de laboratoires agréés capable de fabriquer des vaccins a une capacité de production d’environ 680 millions de doses de vaccin saisonnier (dont 480 pour l’hémisphère nord, qui seraient prêtes fin juillet). Pour le vaccin pandémique, de nombreuses interrogations subsistent et font l’objet d’un intense travail (culture du A/H1N1 sur œufs embryonnés, antigénicité, évaluation clinique, tolérance notamment en terme de PRN-GB, etc …) et la décision de lancer la production n’a pas encore été prise (il faut de 4 à 6 mois, une fois le « virus candidat » validé), sur la base des recommandations des experts du comité stratégique des vaccination de l’OMS, le 19 mai à Genève (58). Il aurait été annoncé que 4,9 milliards de doses pourraient être produites (par une trentaine de laboratoires) la première année (pour près de 2,5 milliards de personnes, car les experts estiment qu’il faudrait 2 injections), soit pour environ un tiers de la population de la planète ….
Comme pour les antiviraux, les vaccins sont, pour l’essentiel, produits par les pays riches alors que l’impact sanitaire prédominera forcément dans les pays émergents. Le Directeur général de l’OMS et le secrétaire de l’ONU ont, à nouveau, appelé, hier à Genéve où se tient l’assemblée générale de l’OMS, à la solidarité internationale … (59)

8) dans les semaines qui viennent, il faudra répondre à des questions cruciales :
- mise en fabrication du vaccin pandémique et détermination des groupes prioritaires pour la vaccination ?
- la circulation du A/H1N1 en milieu scolaire au Japon, va-t-elle diffuser dans population ?
- quel sera le rôle du virus pandémique dans la grippe saisonnière de l’hémisphère sud ?
- le A/H1N1 va-t-il se modifier ?
- enfin, un problème de fond mériterait d’être posé. Les plans pandémie grippale, OMS ou français, ont été conçus pour un virus hautement pathogène (ou virulent), avec une létalité avoisinant les 50-60% (H5N1 après le SRAS .. !). Or le A/H1N1, et sous réserve de confirmation, semble avoir une virulence modérée, de type « saisonnier ». En cas de pandémie, devrons nous adapter les mesures préconisées par le plan national, notamment en réanimation ?
Comme l’indiquait hier la Directrice générale de l’OMS, d’autres critères que géographiques sont peut-être à prendre en compte (59).